מחבר: matan

עקירת שיניים היא הפעולה האחרונה שאני רוצה לבצע כרופא שיניים. חונכתי לשמור על השיניים ככל האפשר, ואני יודע עד כמה חשוב לשמור על כל שן. לכן, עקירת השן היא המוצא האחרון, אחרי ששקלנו היטב את כל החלופות.

 

השלכות עקירת שיניים

אם כבר החלטנו שאין ברירה וזו האפשרות המועדפת, יש לדעת את ההשלכות לעקירה. מבחינה ביולוגית, לאחר עקירת שן יש לנו פצע בעצם וברקמת החניכיים. הפצע מתמלא בדם שנקרש לאחר מספר דקות וקריש הדם שהתייצב מכיל טסיות המפרישות חומרים שגורמים לעצירת הדימום. לאחר כמה ימים הפצע מכיל פיברין, חומר רך שמשמש כדבק ביולוגי. הפצע עובר תהליכי ריפוי שבמהלכם מגיעים לאתר העקירה תאים מכלי הדם באזור, תאים אלו בונים רקמה חדשה שרובה מכסה מלמעלה את הפצע ולבסוף נוצרים חניכיים חדשים מעל. העצם נבנית בצורה הרבה יותר איטית. שורשי השן היו נעוצים בין שני קירות של עצם, האחד לכיוון הלחי והשפתיים, ואנו מכנים קיר זה ‘פלטה בוקלית’. הקיר השני פונה לכיוון החיך או הלשון והכינוי של הקיר הזה ‘הפלטה הלינגואלית’ בלסת התחתונה או ‘הפלטה הפלטינלית’ בלסת העליונה. רוב התאים המגיעים לרפא את העצם מגיעים מאותן פלטות עקירת השן גורמת לספיגת עצם חיצונית (בוקלית) שמתחילה מיד אחרי העקירה ונמשכת כל החיים, הכי הרבה ספיגה בחצי שנה עד שנה הראשונה. היות וזה המצב, אנו מנסים לשמר את העצם ככל האפשר, למקרה שבו נהיה מעוניינים בהשתלה באתר זה, וגם במקרה שבו לא מבצעים השתלה עדיין מומלץ ברוב המקרים לנסות לבנות את העצם ככל האפשר. החלל שבו היו שורשי השן בעצם מכונה ‘מכתשית’. תהליך בניית העצם נקרא ‘שימור מכתשית’. במקרה שיש שן בינה כלואה, ברור שלא נציע לבצע שימור מכתשית אך במקרה של שן באזורים אחרים לרוב זו ההמלצה. בתהליך שימור המכתשית אנו מנסים להדריך את העצם להיבנות בצורה טובה. ללא התערבות מתקבלת מעט עצם בדרך כלל, באופן גס כשליש מהמכתשית מתמלא בעצם, ואם הייתה דלקת שגרמה לספיגת הפלטה של העצם הבוקלית, לא נקבל כמעט שום בניה עצמית של עצם. זה קורה למשל כאשר יש סדק בשורש השן ומתקבלת ספיגה נרחבת של עצם שהורסת לחלוטין את הפלטה הבוקלית. לאחר חלק מהעקירות קיימת תופעת לואי שנקראת ‘מכתשית יבשה’. חיידקים נכנסים לאתר העקירה ומפרקים את קריש הדם ואז העצם חשופה. תופעה זו מלווה בכאב עז. לרוב מתרחשת כיומיים שלושה לאחר העקירה. אפשר לטפל בכך בקלות, יש לדווח למרפאה והטיפול קצר מאוד ומועיל. כחודשיים לאחר העקירה הפצע החלים ולאחר כשלושה עד ארבעה חודשים העצם החלימה ומאפשרת בחלק מהמקרים השתלה.

טיפולי שיניים לילדים – חוויות הילדות הן חזקות ומעצבות את חיינו. אם היינו יכולים לתת לילד חוויה טובה, מעצימה וחיובית מטיפולי השיניים הראשונים בחיים, הוא יזכור זאת לטובה ויגדל להיות אדם שמתייחס לטיפולי שיניים בצורה חיובית, כחלק מכלל הטיפולים שחווה בילדותו, בלי פחדים וחרדות. אני רואה חשיבות אדירה להעניק לילדים את החוויה הראשונית החיובית של היכרות והתנסות במרפאת השיניים, עוד לפני הטיפול הראשון. ברוב המקרים, כאשר מגיע לטיפול ילד שאינו סובל מכאבים, אלא הגיע לבדיקה, המפגש הראשון נעשה בצורה חווייתית, כמו משחק. הילד מוזמן לשבת על הכיסא, אני מעודד אותו להשתמש בכפתורים שמעלים או מורידים את הכיסא, כדי שלא יחשוש משינוי תנוחה פתאומי. הילד לומד על המכשירים הבסיסיים בבדיקה, על ידי משחק. הוא משחק במראה הדנטלית, משתמש בעצמו בפינצטה וכדומה. אנחנו משחקים בשאיבת מים במכשיר הסקשן והילד לומד לא לחשוש מהמכשיר. הרבה ילדים חוששים מהמכשיר הזה כי הם לא מבינים מה תפקידו, והרעש שהוא גורם מלחיץ אותם. ברגע שהילד משחק בו ומתיידד איתו הפחד נעלם. לרוב, בפגישה הבאה, הילד מבקש בתחילת הפגישה לשחק שוב בסקשן, ואני משתף איתו פעולה ומאפשר לו כמה רגעים של משחק לפני הטיפול.

 

טיפולי שיניים לילדים – טיפול שיניים ראשון

טיפול השיניים הראשון (אם אין כאבים) תמיד יהיה טיפול קל ככל האפשר שגורם לילד לפתח תחושת בטחון עם צוות המרפאה ולהרגיש טוב עם עצמו שהצליח בכך. לרוב ניתן לבצע טיפולים פשוטים, כגון איטום חריצים, טיפול מונע מפני עששת בחריצי השיניים. טיפול זה מהווה מעין מבוא לקראת טיפולי שיניים. הטיפול אינו מכאיב כלל, והוא דורש מעט שיתוף פעולה, הילד יכול לצפות במראה משלו ולהבין מה הרופא עושה וכך לשפר את הצלחת הטיפול. בסיום, כמה מילות עידוד: כמה עזרת לי היום, אני מאוד מרוצה, כל הכבוד לך. היות ועזרת לי כל כך מגיעה לך הפתעה, תוכל לבחור בעצמך מהסלסלה. בצורה כזאת הילד יוצא מרוצה ונינוח, מוכן לפגישה הבאה, עם בטחון עצמי ועם אמון ברופא. המפגש הבא כולל לדוגמה סתימה לבנה באחת השיניים. טיפול זה מבוצע לרוב ללא אלחוש, באמצעות מכשיר לייזר שמאדה רקמת שן ללא מגע, ללא כאב משמעותי, ללא ויברציות. הרבה פעמים ניתן לבצע טיפול כזה לאחר ההכנה המתוארת כאן, והילד שוב יוצא מרוצה ונינוח.

 

טיפול יותר עמוק, כמו לדוגמה שן שזקוקה לטיפול שורש, לרוב מחייב מתן אלחוש מקומי. אם עד כה הילד לא סבל מכאבים, כדאי לבנות אמון ולהגיע לטיפול הזה אחרי מספר מפגשים קודמים של טיפולים קלים. כדאי ומומלץ להשתמש בנייטרוס, גז הצחוק. ברור המקרים אחרי מספר דקות הילד משתף פעולה בצורה יוצאת מהכלל, והאלחוש עובר בשלום. המכשיר שנותן את האלחוש שונה ממזרק רגיל. זה מכשיר אלקטרוני שמחובר לדוושה רגלית. הרופא לוחץ על הדוושה וזה מפעיל בוכנה שלוחצת על נוזל ההרדמה שיוצא באמצעות מחט קטנה ועדינה לפה לאט לאט. אפשר לתת הרדמה כמעט ללא תחושת כאב בכלל, בזכות האיטיות של ההרדמה. לאחר מכן ניתן לבצע את הטיפול כרגיל, ובזכות האמון בשילוב גז הצחוק ברוב המכריע של המקרים הטיפול עובר בשלום והילד יוצא מרוצה מהטיפול.

 

טיפולי מניעה

חלק חשוב מהטיפולים כולל מניעה. התייחסתי כבר לאיטום חריצים, שמהווים חלק מקונספט שלם. אנחנו מדברים במרפאה על צחצוח שיניים והיגיינה אורלית, מלמדים איך מצחצחים נכון, מתי, כמה פעמים ביום. משוחחים על הרגלי תזונה נכונים, ומעודדים את הילד לאכול נכון ובריא יותר. שיחה בין הילד להורים לא תמיד נתפסת על ידי הילד בצורה זהה לשיחה בין הרופא לילד. כשהדברים מגיעים מאדם שנתפס כסמכות רפואית, הילד נוטה לשתף פעולה הרבה יותר טוב, במיוחד כשמקדישים לכך זמן בכל טיפול מחדש ומעודדים אותו בחיזוקים חיוביים כשהוא פועל בכיוון הרצוי.

 

שמתי לב שהרבה הורים שואלים אחרי מפגשים של טיפול שיניים לילדיהם, האם אני מטפל גם במבוגרים, ומצטערים שלא קיבלו טיפול דומה בילדותם. המשימה שלי היא לטפל בכולם בצורה ידידותית, אנושית, עם הרבה אמפטיה. כמו בילדים, כך גם במבוגרים, שהם קצת ילדים כשהם מגיעים לרופא השיניים.

NTI סד לילה – אנשים רבים סובלים מתופעה של הידוק שיניים וחריקת שיניים. תופעות אלה נחשבות כחלק מהוצאת המתחים של היומיום, ולפעמים עקב הפרעת סגר שגורמת למטופל לנסות ולשחוק את השן המפריעה כדי שהסגירה תהיה נוחה יותר, זה נקרא ברוקסיזם. מחלקים את התופעות של הברוקסיזם להידוק שיניים (CLENCHING) ולשחיקת שיניים (GRINDING). שחיקת שיניים גורמת להקטנת אורך הכותרות של השיניים ויצירת משטח לעיסה שטוח (התלוליות נמחקות). היות וגובה הפנים נשען על השיניים, הרי שהקטנת אורך הכותרות משנה את גובה הפנים ומתחילים להיווצר קמטוטים. הידוק שיניים גורם ליצירת סדקים אורכיים בחלק מהשיניים, לתופעה שנקראת ABFRACTION שבה אמאייל בקרבת צווארי השיניים מתנתק עקב לחץ חזק ונוצרת מגרעת, החותכות העליונות מאופיינות ב CHIPPING – יציאת שבבי אמאייל בחלק הלהבי של השן והשיניים מתחילות אט אט להישבר ולהיות דקות. שתי התופעות של הידוק ושחיקה עשויות לגרום כאבים במפרקי הלסת ושינויים בפעולת המפרקים. התופעות הללו הרסניות לשיניים וגורמות לשברים של אמאייל, חרסינה של כתרים, שבירת שחזורים ישנים, שבירת קירות של שיניים ולעתים צורך בעקירה. אנו מתייחסים אחרת לאדם שמוגדר ברוקסיסט כשאנו מבצעים שיקום פה, היות ואנו חוששים שיהרוס את השיקום שהתאמנו לו, והרבה פעמים צריך להחזיר לו את הגובה של התלוליות המוקטנות לקדמותו תוך התחשבות במפרק הלסת שהסתגל לגובה החדש.

במהלך החיים יש תקופות שבהן אנו סובלים מכאבי ראש או כאבים באזור מפרק הלסת (TMJ), כאבים באזור האוזניים, כאבי שרירים בפנים, וגם כאבים באזור העורף. לעתים הכאבים מלווים בקליקים או קולות שונים שמופקים בזמן פתיחה או סגירה של הפה. יש לבצע בדיקה מדוקדקת ולהבין מה מקור הכאבים או התופעות הללו. בחלק מהמקרים הרופא ימליץ לבצע סד לילה.

 

סוגי סד לילה – סד לילה NTI

ישנם סוגים שונים של סדים שמתאימים לתופעות הסגר השונות. הטיפול מתחיל באבחנה נכונה. לא כל מקרה דורש טיפול בסד לילה, ולא תמיד באותו סד. יש טיפול תרופתי, פיסיותרפיה, תרגול שהמטופל יכול וצריך לבצע בעצמו בבית לפני טיפול כלשהו במרפאה. ניתן לטפל בבעיות הללו מחלק מהמקרים באמצעות איזון סגרי, ולעתים ניתן לסייע בהתקף כאבים אקוטי באמצעות טיפול בלייזר. מומלץ להימנע בתקופות של כאב אקוטי משתייה מרובה של קפה שמגביר את טונוס השרירים ומלעיסת מסטיקים.

אחד האמצעים שעוזר למטופלים רבים הוא סד לילה NTI. סד זה הוא מוצר מוכן מראש שמתאימים אותו בפה למטופל תוך מספר דקות. הסד מותקן לרוב על השיניים החותכות העליונות (שתי השיניים המרכזיות העליונות) ויש לו מעין בליטה קטנה שנוגעת בשתי השיניים החותכות התחתונות. כשלובשים את הסד, אין כל מגעים בשיניים האחרות. לפעמים הופכים אותו ומתקינים על החותכות התחתונות כשהבליטה נוגעת בחותכות העליונות. הסד עובר התאמה באמצעות אקריל (כמו בתהליך הכנת כתר זמני במרפאה והופך ממכשיר אוניברסלי למכשיר אינדיבידואלי שמתאים למטופל. בזמן לבישת המכשיר לא ניתן להדק את השיניים או לחרוק אותן. זה דורש לרוב לילה או שניים של הסתגלות. בבוקר מוציאים את המכשיר, שוטפים אותו ומניחים בקופסה ייעודית.

סיכויי ההצלחה של המכשיר הם סביב 80%. כלומר, רוב מכריע של המטופלים מסתגלים למכשיר ונהנים ממנו. לא תמיד יש בו צורך באופן קבוע. חלק מהאנשים לובשים את הסד רק בתקופות של סטרס כשהם סובלים מהתופעות שציינתי.

כתרים מזירקוניה – עם השנים, השיניים שלנו סובלות משברים, פגיעה של חיידקים, ומחלות כגון עששת, טראומות שונות ומחלת חניכיים.

פגיעה משמעותית בגודלן של השיניים ובצבע המקורי שלהן מצריכות מאיתנו לפעמים לבצע כתר.

 

מהו כתר

כתר הוא גוף מלאכותי שאנו מכינים לרוב במעבדת שיניים והוא מודבק לשן שעברה הכנה לשם כך לפי כללים מוסכמים. לאחר השחזת השן הרופא צריך לקחת מידות, באמצעות מיטבע, חומר רך שמוכנס לפה המטופל ומעתיק את הצורה שלו.

הרבה אנשים סבלו מלקיחת המיטבעים, זה תהליך לא נעים שגורם בחילות ואי נוחות לחלק גדול של המטופלים. הטכנאי קיבל את המיטבע ויצק לתוכו גבס. הגבס שימש כמודל העבודה. הכתרים היו עשויים לרוב מליבה מתכתית שנועדה ליצור חוזק לכתר. הליבה הזאת הוכנה על ידי שריפה בתנור במעבדה על המודל מגבס שמדמה את השן המושחזת.

הרופא היה צריך לבדוק את הכתר ממתכת על גבי השן של המטופל, לבדוק התאמה ולצלם, ורק אם הליבה מתאימה לשן, היה מעביר את ההוראות של הצבע המבוקש לטכנאי, שהיה יוצר על הליבה חרסינה שהקיפה אותה. הכתר היה מוכנס לתנור ומועבר לבדיקה במרפאה. אם היה מתאים, הרופא היה מדביק אותו בפה. אם לא מתאים, הרופא החזיר את הכתר לטכנאי וביקש להחליף צבע או לשנות צורה. התהליך ארוך יחסית ומעט מסורבל. התוצאות הסופיות תלויות בתנאי התאורה ובמיומנות הטכנאי. לעתים, הצבע המתקבל לא נראה ‘חי’. בתאורה שונה הצבע נראה שונה. כמו כן, כידוע, הרבה אנשים סובלים מנסיגת קו החניכיים, ואז קו הגבול בין השן המקורית והכתר נחשף. צבע אפרפר בקו הגבול מאפיין את הכתרים הללו. בנוסף, החניכיים מגיבות הרבה פעמים לסוג המתכת, ומתקבל מראה של חניכיים מעט נפוחות וסגלגלות.

 

באילו כתרים משתמשים כיום? כתרים מזירקוניה

היום אנו משתמשים בכתרי זירקוניה. שיטת העבודה שונה לחלוטין. הרופא משחיז את השן וסורק אותה בסורק אופטי שמעביר את המדיה למעבדה בצורה דיגיטלית (בדואר אלקטרוני). המעבדה מקבלת קובץ, שמהווה את מודל העבודה בצורה דיגיטלית, אין בכלל גבס. הטכנאי בוחר בבלוק של זירקוניה לפי הצבע שהרופא הזמין. הבלוק מוכנס למחרטה שמחוברת למחשב, ועל פי פקודה שלו המחרטה מסירה עודפים מהבלוק ויוצרת מהחומר כתר, מחומר אחיד, בצבע שהרופא ביקש, ללא צורך למסך מתכת, הכתר נראה חי וטבעי לחלוטין. הכתר נשלח למרפאה, והמטופל מקבל אותו בפגישה השנייה. אין צורך בפגישות מרובות, הכתר מדויק כי הטכנולוגיה מאפשרת דיוק מירבי. הצבע המתקבל חי וטבעי. תגובת החניכיים לכתר מעולה. הזירקוניה נחשב חומר ביוקומפטבילי, כלומר חומר שהגוף שלנו לא דוחה אותו – היום מבצעים גם שתלים מזירקוניה. התוצאה הסופית נראית טבעית ונשמרת כך לאורך שנים. אם תהיה נסיגת חניכיים, הרי אין מתכת מתחת לכתר ולכן אין השתקפות אפרפרה בגבול. הכתר שומר על המראה הטבעי שלו למשך השנים.

כמו כן, כתרים מזירקוניה פחות שוחקים את השן בלסת הנגדית שנמצאת מולם באופן יחסי לכתר מחרסינה על גבי מתכת. היתרונות רבים: הטכנולוגיה החדשה מאפשרת לנו קיצור משמעותי בזמן העבודה, אין צורך בלקיחת  מיטבעים, מתקבלת תוצאה מדויקת מאוד, הכתר נראה אמיתי וטבעי, אין תגובה שלישית של הגוף כנגד הכתר, ולכן מראה החניכיים טבעי. הכתרים שומרים על המראה הטבעי לאורך שנים רבות, ויש פחות שחיקת שיניים מול הכתרים הללו.

שיניים תותבות – שתי מחלות עיקריות קיימות בפה: עששת (רקבון השיניים, היווצרות ‘חורים’ בשיניים) ומחלת חניכיים. שתי המחלות עשויות לגרום לתוצאה אחת: אובדן השיניים. כאשר שיניים רבות נעקרות, אנו מקבלים אזור בפה שהוא מחוסר שיניים, ולעתים לסת שלמה מחוסרת שיניים.

מצב זה גורם לספיגת עצם משמעותית, כי העצם שתומכת את שורשי השיניים נספגת לאחר עקירתן. החניכיים עוקבים אחרי מתאר העצם, ומתקבל מראה של לסת תחתונה בעלת סנטר בולט קדימה (שם העצם פחות נספגת) ונפילה של השפתיים והלחיים באזורים הקדמיים והמרכזיים בהם חסרות שיניים.

בפרופיל רואים שהלסת העליונה נספגה ואילו הלסת התחתונה נראית בולטת יותר. כמו כן זה מדגיש את הקמטים בפנים היות והגובה של הפנים נשען על גובה השיניים. המראה הקלאסי של מטופל מחוסר שיניים שהוציא את התותבות וסגר רכס מול רכס הוא מראה שמזכיר את המכשפות מאגדות הילדים. זה מראה לא אסתטי שמאוד מפריע למטופלים. בנוסף, אבדן היכולת ללעוס באופן תקין גורם לכך שהתזונה משתנה באופן משמעותי. מתחילים למצוא פתרונות שונים, כגון מזון רך, טחון, שניתן לקצץ וללעוס על הרכס מחוסר השיניים.

הפתרון המקובל היום באחוזים גדולים באוכלוסייה הוא כמובן השתלת שיניים. במקרים רבים זה פתרון מצוין ונוח. יחד עם זאת, יש לא מעט אנשים שלא יכולים לקבל שתלים, עקב מצבם הבריאותי הרעוע, או עקב חסר קיצוני בעצם בלסת שמקשה על פתרון זה. יש אנשים רבים שחוששים מניתוח להחדרת שתלים, ובכל זאת מחפשים פתרון הולם לבעיות שהצגתי כאן. במקרים אחרים ישנם מספר שתלים אבל לא ניתן לשקם באמצעותם לסת שלמה באמצעות כתרים בודדים או גשר, אבל ניתן להיעזר בהם ולהכין למטופל תותבת שנתמכת על שתלים.

לפני עידן השתלים, הפתרון של שיקום הפה באמצעות תותבות היה הפתרון היחיד במקרים של חסר שיניים. גם היום, ישנם מטופלים רבים שזה הפתרון המתאים ביותר עבורם.

יתרונות בשיקום על ידי שיניים תותבות

* אין צורך בטיפולים כירורגים שמסכנים את בריאות המטופל
* הטיפול קצר יחסית בהשוואה לשיקום באמצעות שתלים והרמת סינוס
* התותבת תומכת באזורים בהם השפתיים והלחיים שוקעות ומתקבל מראה יפה וטבעי
* עלות הטיפול הרבה יותר נוחה יחסית לשיקום על גבי שתלים

מהם החסרונות בשיקום ע”י שיניים תותבות יחסית לשיקום על ידי שתלים?

• דורש זמן הסתגלות
• לעתים התותבות גורמות לרפלקס הקאה מוגבר
• חלק מהמטופלים טוענים שהתחושה בפה של משהו לא טבעי
• משנה טעם
• שינוי בהערכה העצמית של המטופל
• חשש מנפילת התותבת בעת פעילות עם אנשים
• יכולת הלעיסה מופחתת יחסית לשיקום ע”י שתלים
• לעתים התותבת משנה את הפונטיקה (דיבור, שירה)

למרות החסרונות הרבים, רוב המטופלים מסתגלים יחסית מהר לתותבות.
כמעט כל הבעיות המוזכרות לעיל נפתרות עם הזמן, ושביעות הרצון גבוהה.
ישנם מקרים לא מעטים שניתן לבצע מספר שתלים שמסייעים לתמוך בתותבת.
זה חשוב במיוחד בתותבת תחתונה, שבה יש בעיה ביציבות התותבת.
התותבת התחתונה מונחת על הרכס וחסרים שיפולים ברקמה שמתנגדים להוצאתה.
בלסת העליונה המצב שונה ולרוב התותבת נוחה ויציבה. תקנת שני שתלים או יותר בלסת התחתונה מאפשרת ייצוב התותבת ונוחות רבה לעין ערוך.

שיניים תותבות – איך מתבצע התהליך של הכנת תותבות?

* תהליך ראשוני של בדיקה, רישום מצב רפואי, תרופות, צילומי עזר.
הרופא מקשיב למטופל ולרצונותיו, וביחד מגיעים למסקנה שתוכנית
הטיפול העדיפה עבורו היא הכנת תותבות

* לקיחת מידה ראשונית והעברה למעבדה

* המעבדה שולחת כפות אישיות, שדרכן לוקחים מידה מדויקת של הלסתות ומעבירים למעבדה את התנועות הדינמיות של המטופל (מטבע מוקו דינמי).

* בודקים הדמיה של בסיס התותבת עם הדמיה ראשונית של גובה השיניים (בסיס זמני מאקריל וכרכוב משעווה).

* מסמנים למעבדה על השעווה את גובה השיניים הרצוי, הצבע המבוקש והצורה. בודקים את קו השפה, קו החיוך, תמיכת השפתיים והלחיים, פרופיל, בודקים שהשיניים העתידיות יהיו בקו מקביל לרצפה ולא באלכסון, מסמנים את המנשך הרצוי.

* מדידת הבסיס הזמני עם שיניים בתוך שעווה. מאפשר לרופא ולמטופל לדעת איך ייראו השיניים הסופיות וניתן לבצע שינויים עד לקבלת הסכמה.

* קבלת התותבת החדשה, מסירתה, איזון ראשוני של סגר, הוראות היגיינה, בדיקת פונטיקה והוראות לשיפור הפונטיקה.

* קבלת המטופל לאיזון סגר במספר מפגשים ושחרור פצעי לחץ נראה מורכב? כך יש לבצע תותבות באופן נכון ויש צורך ברופא מיומן ובטכנאי מיומן, וכמובן בשיתוף פעולה מלא מצד המטופל.