מחבר: matan

טיפולי שורש – טיפול שורש נחשב לאחד המושגים המפחידים ביותר ברפואת השיניים. בכתבה הזאת אני רוצה להסביר קצת את המושג הזה ולהפחית את אלמנט הפחד מהלא נודע.

 

מהו טיפול שורש

שן שנפגעה מעששת (רקבון) שעברה את השכבה החיצונית, האמאייל, חדרה לשכבה הפנימית יותר, הדנטין, ולבסוף זיהמה את מוך השן, מגיעה למצב של כאב חריף ועז. מתקבל מצב של דלקת מוך השן (פולפיטיס). כאשר יש לנו בגוף מצב של דלקת, תמיד מופיעים הסימנים הבאים: נפיחות, חום, אודם וכאב. הנפיחות היא עקב היווצרות בצקת, יציאה של נוזלים מכלי הדם לרווח הבין תאי. גם בשן נוצרת דלקת. הבעיה היא שקירות השן תוחמים אזור קטן מאוד, אזור המוך, ואין שום מקום מיותר לבצקת. הלחץ שנוצר בתוך החלל הקטן גורם לכאב עז. מנגנון אחר לזיהום המוך מתרחש בעקבות חבלה שבה נשבר חלק מהשן והמוך נחשף, וישנם גם מנגנונים נוספים, למשל חדירת זיהום מהחניכיים למוך השן דרך תעלה צדדית.

 

שן שסבלה מפולפיטיס, דלקת מוך השן, שלא טופלה, עברה את שלב הכאב החריף ולבסוף הגיעה למצב שבו רקמת המוך עברה נמק. הכאב החריף, שקודם הופיע בעוצמה אחרי שתיית נוזל קר או חם, שלעתים העיר מהשינה בלילה, או ‘נדנד’ במשך שעות, כאשר משככי כאבים לא הועילו הרבה, לפתע נעלם. נותר כאב אחר, ממוקד הרבה יותר, שמופיע כאשר נוקשים על השן החולה או לועסים עליה. לפתע ברור מהי השן הבעייתית (בשלב הפולפיטיס הרבה פעמים קשה לדעת איזו שן היא מקור הכאב). אם מסתכלים בצילום רנטגן שמדגים את השורשים, מופיעה הצללה סביב קצה השורש, עדות לספיגת עצם שהתרחשה בעקבות הופעת החיידקים ברקמה שמעבר לשורש השן, ותאים של מערכת החיסון הגיעו לאגף אותם.

 

הטיפול בזיהום החריף וגם במצב הנמק שמגיע כשהזיהום לא מטופל יכול להיות טיפול שורש או עקירה.

 

כשרופא שיניים עומד בפני שן במצב כזה, הוא בוחן את אפשרות השיקום של השן. אם השן ברת שיקום, כלומר ניתן לשמר אותה בפה במצב תפקודי לאורך זמן לאחר הטיפול, יש טעם לבצע בה טיפול שורש. אם השן במצב רקבון מתקדם וכדי לשקמה יש “להקריב” הרבה, כמו למשל לבצע ניתוח חניכיים שמטרתו לחשוף את החלק העליון של השורש ולהופכו לכותרת שאותה הרופא ישקם, יש לחשוב האם ההקרבה משתלמת במקרה זה, ולפעמים עדיף לעקור את השן. יש לזכור, בניתוח חניכיים כזה, שנקרא ‘הארכת כותרת’, מורידים באופן יזום חלק מהעצם התומכת את השורשים, עצם שמשותפת לשיניים הסמוכות, ולא תמיד זה משתלם. טיפול שורש הוא אמצעי לשיקום השן ולא מטרה בפני עצמה.

 

שלב ראשון – אבחון מצב המוך

בהנחה שהוחלט לבצע טיפול שורש, הרופא יבצע קודם כל אבחנה, מה מצב המוך. לשם כך יש לצלם את השן צילום רנטגן וכמו כן למדוד את כיסי החניכיים שסביב השן. משתמשים בבדיקות נוספות כגון מישוש, ניקוש, הערכת התחושה בתרסיס קר ועוד.

 

שלב שני – אלחוש השן

אחרי האבחנה יש לאלחש את השן (לתת הרדמה מקומית). במקרים מיוחדים, כאשר מוך השן נמקי, אפשר לוותר על האלחוש. אחרי שהשן עברה אלחוש מניחים סכר גומי. זוהי יריעת גומי מרובעת שבה מכינים חור שנועד לשן המטופלת ומשתמשים בו שמתיישב על השן ומעגן את הגומי לשן. חשוב להשתמש בסכר הגומי, ממספר סיבות. ראשית, במהלך הטיפול יכול להיכנס רוק ודם מחלל הפה לתוך השן. הרוק מלא בחיידקים ומזהם את השן. מטרתנו היא להגיע למצב נקי ככל האפשר ולכן חשוב שלא ייכנסו חיידקים. שנית, בטיפול שורש אנו משתמשים במכשירים שנקראים ‘פוצרים’ שנכנסים לתוך התעלות ומנקים אותן. פוצר עלול ליפול לחלל הפה וחס וחלילה להישאף לריאות. כאשר סגר הגומי מותקן, הפוצר לא יכול ליפול לתוך חלל הפה.

 

כמו כן, במהלך הטיפול משתמשים בשטיפות שונות, חלקן חריפות, כגון שטיפות דקינס – שמכיל כלור. הגומי מונע דליפה של השטיפות לחלל הפה. דבר אחרון, הגומי מבודד את השן ונותן לרופא אפשרות להתמקד אך ורק בשן המטופלת ללא הסחות דעת וללא זיהום המכשירים הדנטליים מהשיניים האחרות.

 

פתיחת השן לצורך טיפול שורש

לאחר הנחת סכר הגומי מבצעים פתיחה של חלל השן לצורך טיפול השורש. יש לכל שן חלל גישה מתאים. פעולה זו חשובה ביותר, ומאפשרת גישה נוחה לתעלות בלי מאמצים גדולים על הפוצרים, גישה לשטיפת התעלות, גישה לפעולת הסקשן מהתעלות וגישה לאיטומן.

 

זיהוי מערכת התעלות

לאחר הפתיחה מזהה הרופא את מערכת התעלות ומאתר את התעלות במקרה שלפניו. הרבה פעמים יש תעלות שקשה למצוא, ויש להכיר את המקומות המאפיינים של כל תעלה כזאת, ושיטות לאבחון רנטגני שלהן. תעלה שנשכחה ולא טופלה יכולה לגרום לכישלון של הטיפול, כי יש בתוכה שגשוג של חיידקים. התעלות בעלות מורפולוגיה ייחודית, חלקן מתחברות או מתפצלות בחלקים שונים בשורש, חלקן בצורות אובליות, לפעמים יש תעלות בצורת האות C, לעתים יש תעלה מרכזית וממנה מתפצלת תעלה צדדית. צילום רנטגן הוא קריטי בשלב הזה, ויש לבחון היטב את הצילום, ובמידת הצורך לחזור בזויות שונות על הצילום כדי להבין את המבנה שלפנינו.

 

שלב אקסטירפציה

השלב הבא נקרא אקסטירפציה, שלב שמתבצע כאשר השן עם דלקת מוך חריפה או המוך לא מודלק והוחלט לבצע בו טיפול שורש מסיבה קדם שיקומית. כלומר יש רקמת מוך חי, מודלק או תקין. העקרון הוא להכניס פוצר, שהוא מכשיר דומה למחט עם שנצים לתוך החלל בתעלות ולהוציא לאט את התוכן שלהן תוך כדי שטיפות. במקרים רבים אחרי שלב האקסטירפציה מתבצעת חבישה של השן במימת הסידן (קלציום הידרוקסיד) או בחומר חבישה אחר ומונחת סתימה זמנית, המטופל מוזמן להגיע לאחר שהשן נרגעת. במקרים אחרים טיפול השורש ממשיך ומסתיים במפגש אחד. כאשר השן המטופלת במצב נמק מוך השן, הפעולה של חדירת הפוצר וסילוק רקמה נמקית נקראת  דברידמנט. לפעמים יש בקצה השורש מוגלה ואנו מעוניינים להגיע לאזור זה ולנקב את הקצה כדי לאפשר למוגלה להתנקז החוצה. שטיפות בסליין עוזרות.

 

טיפול השורש ממשיך בהערכת אורך התעלות והכיפופים שלהן. הרופא מחדיר פוצר ידני או ממונע לתוך התעלות ומנקה את התעלות מחומרים אורגניים, משבבי דנטין וסידן שנמצאים בקירות וכמובן מחיידקים. אורך העבודה חשוב לנו ביותר. אנו מעוניינים להגיע למצב שכל התעלה עברה ניקוי וחיטוי והתמלאה בחומר לסתימת שורש. אם ההערכה של האורך קצרה מדי, הרי שהשארנו בקצה אזור שלא עבר ניקוי ומילוי, אם ההערכה ארוכה מדי, הרי שיצאנו לחלל העצם ופצענו אותה ע”י הפוצרים והחדרנו לעצם סתימת שורש. קביעת אורך התעלות מתבצעת באמצעות מכשיר דיגיטלי שנקרא ‘אפקס לוקייטור’ או באמצעות צילומים.

 

טיפולי שורש – עיצוב תעלות השורש

עיצוב התעלות יכול להתבצע בעזרת פוצרים ממונעים שהיום הם מאוד פופולרים. אני מעדיף להשתמש בפוצר של חברת FKG השוויצרית אחרי שנכנסתי לאורך העבודה עם פוצרים בקוטר מסוים, מה שמאפשר לפוצר הממונע לעבוד בביטחון מפני שבירה. זהו פוצר חד פעמי שמשמש אך ורק מטופל אחד בשן אחת, ונקרא XP ENDO SHAPER. הפוצר נע בתעלה בתנועות שמזכירות נחש. הוא עשוי ממתכת מיוחדת גמישה שמתאימה את עצמה לצורת התעלה ומנקה אותה יפה בלי להישבר בפנים. לאחר הניקוי וכמובן שטיפות לצורך חיטוי מגיע פוצר ממונע נוסף, XP ENDO FINISHER, שמקרצף את התעלה מבפנים ומשאיר אותה חלקה ונקיה. בשלב זה אני נוהג לשלב לייזרים בשני אורכי גל.

 

שימוש בלייזר לצורך טיפולי שורש

לייזר ארביום יאג באורך גל 2940 ננומטר עובד כאשר התעלה מלאה בנוזל שטיפה ויוצר בתעלה אפקט בועות. הדפנות של התעלה מכוסים בשכבה שנקראת ‘שכבת המרח’, מעין בוץ של שבבי דנטין וסידן שאוטם את הקירות של התעלה. אנו מעוניינים לסלק את שכבת המרח. חיידקים מסוגלים להיכנס לצינוריות הדנטין עד 1100 מיקרון. כאשר התעלה מכוסה בשכבת המרח, שטיפות לא מסוגלות לסלק את החיידקים מהתעלה. הלייזר יוצר אפקט בועות שמסלק את שכבת המרח ופותח את הצינוריות לשטיפות שלנו.

 

לאחר ייבוש התעלות מכניסים לייזר דיודה (באורך גל 980 ננומטר) עם טיפ צר של 200 מיקרון לתוך התעלות. הדיודה עובדת במנגנון שונה לחלוטין, במצב יבש, כאשר הלייזר הזה עובד על חיידקים בעלי פיגמנט ומאדה אותם. החיידקים בתוך התעלות מכילים הרבה פיגמנט ולכן מאוד חשופים לפעולת הלייזר. שילוב שני אורכי הגל מאפשר חיטוי יעיל הרבה יותר של תעלות השן יחסית לשטיפות כימיות ופעולה מכנית בלבד.

 

לאחר שלב החיטוי מבצעים איטום תעלות השורש בחומר שנקרא ‘גוטה פרקה’ ובצמנט שמזרימים לתוך התעלות. אני מעדיף צמנט של אותה חברה שוויצרית שנקרא BC SEALER. נחשב לצמנט יעיל מאוד שלא משנה את נפחו לאחר הטיפול ונותן תוצאות מעולות. לאחר מילוי השן בסתימת השורש מבצעים סתימה זמנית ולרוב משחררים את השן מסגר (מורידים מעט גובה כדי שהשן לא תבוא במגע ישיר עם השן שממול). תוך שבועיים מסיום טיפול השורש יש להגיע לבצע מבנה ובחלק גדול מהמקרים מבצעים גם כתר כדי לשמור על השן מפני שברים ועששת נוספת.

 

מקווה שהמידע יפחית מעט מהפחד לפני טיפולי שורש. נתון שחשוב לדעת, טיפול שורש שמבוצע בידי רופא שיניים מיומן מצליח באחוז גבוה של המקרים, הרבה מטופלים שעוברים אצלי טיפולי שורש מספרים שהחוויה לא הייתה נוראה בכלל, ולרוב אין כאבים בטיפול.

טיפולי שיניים בלייזר – טיפולים בלייזר דנטאלי קיימים כבר כעשרים שנה. אנו מבדילים בין סוגים שונים של לייזרים שכל אחד מהם מאופיין באורך גל משלו. אורך הגל משפיע על הפעולה שהלייזר מבצע על הרקמות השונות. אני מטפל בלייזרים בשני אורכי גל שונים. לייזר ארביום יאג באורך גל של 2940 ננומטר ולייזר דיודה באורך גל של 980 ננומטר. הארביום הוא לייזר שעובד על קליטה במים ובגביש שנקרא הידרוקסי אפטיט, גביש זה נמצא בשיניים ובעצמות ולכן ניתן לבצע עם הלייזר הזה טיפולי שיניים כגון סילוק עששת והכנת השן לסתימות, וגם טיפולים ברקמות הרכות בפה, כגון ניתוחים שונים בחניכיים, בשפתיים וכדומה. הדיודה הוא לייזר שעובד על המוגלובין ומלנין. ההמוגלובין קיים בדם, ולכן הלייזר הזה מתאים לטיפולים שדורשים קרישה טובה, כגון טיפול בהתרת לשון – חיתוך הגיד שקושר את הלשון לרצפת הפה,

הטיפול הקונבנציונלי מדמם מאוד, הטיפול בלייזר נעשה ללא דימום. מלנין הוא פיגמנט שנמצא באופן טבעי בגוף שלנו וגם בחיידקים שגורמים למחלות בחניכיים וזיהומים בשיניים, בעקבות הזיהום יש לבצע טיפול שורש. הלייזר הזה מחטא מצוין את תעלות השורש ואת כיסי החניכיים. ישנן אינדיקציות שונות לטיפולי שיניים בלייזר, בכתבה זאת אני רוצה לדבר על האינדיקציות העיקריות שאותן אני מבצע אצלי במרפאה.

 

טיפולי שיניים בלייזר – הכנת שיניים לשחזורים/סתימות

הלייזר מאדה את חומר השן ומאפשר להכין חלל לסתימה. אם נשווה טיפול בלייזר לטיפול קונבנציונלי באמצעות מקדח שעובד עם טורבינה, המקדח חורץ את השן, יוצר ויברציה חזקה שמפריעה מאוד למטופלים, והטיפול מתבצע בצליל גבוה אופייני שמאוד מפריע להרבה אנשים. כל הגורמים הללו מכאיבים ומרתיעים אנשים מלקבל טיפול במקדח. לעומת זאת, הלייזר כלל אינו נוגע בשן. קרן הלייזר מאדה חומר שן נגוע בעששת ותוך כדי כך מחטאת את השן. הוויברציה לא קיימת כי אין מגע. הכאב מופחת בצורה משמעותית ולרוב אין צורך בהרדמה. יחד עם זאת, אם עובדים ללא הרדמה, כאשר יש צורך בטיפול מאוד עמוק בקרבת מוך השן, חלק מהמטופלים אומרים שישנה תחושת כאב. לכן, אני נוהג להסביר לפני הטיפול ולשאול האם המטופל מעוניין בהרדמה, לעתים מנסים לעבוד ללא הרדמה ורק אם יש תחושת כאב מבצעים אלחוש. החלל שהלייזר מכין מתאים לשחזורים לבנים – סתימות קומפוזיט, או כפי שחלקנו קוראים להן – סתימות לבנות. מלבד חיטוי החלל, הלייזר שומר לנו על חומר שן מפני שאנו מסלקים אך ורק את הדנטין הנגוע בעששת ולא נוגעים כלל בדנטין בריא. הלייזר מאפשר סלקטיביות בסילוק חומר השן, מגדירים לו סף פעולה שלא נוגע בדנטין בריא ומסלק רק רקמה נגועה.

 

טיפולי שיניים בלייזר – הכנת שיניים לאיטום חריצים

טיפול מונע שמבוצע בילדים ונוער כדי שהשיניים לא יפתחו עששת במשטחים שונים (לרוב מבוצע בחריץ המרכזי בשיניים אחוריות). הטיפול בלייזר כאמור מחטא את השן, הרבה פעמים כשאנו מכינים שן לאיטום חריצים ישנה התחלה קטנה של עששת בשן, לפעמים לא שמים לב ומשאירים מעט עששת, לעתים מתקדמים לסתימה במקום לבצע איטום חריצים. הטיפול בלייזר עדיף היות והוא מחטא את השן תוך כדי פעולתו ומאפשר במקרים של עששת התחלתית לבצע איטום בלי להשאיר חיידקים מתחת ומייתר את הצורך לבצע סתימה במקרה של עששת שמעט התקדמה. כמו כן, הילדים לא תמיד נהנים מהטיפול הקונבנציונלי שכולל קידוח בשיניים כדי לנקות את החריצים. הטיפול בלייזר הרבה יותר קל בהשוואה לטיפול במקדח והילדים מקבלים אותו הרבה יותר טוב.

 

טיפול חניכיים בלייזר

כשליש מהאוכלוסייה סובלים ממחלת חניכיים וזקוקים לטיפול. המחלה מתבטאת בכיסים עמוקים שהולכים ומעמיקים עם הזמן (בין השן לחניכיים), ניידות שיניים, דימום מהחניכיים ועוד. המחלה גורמת לאחר שנים רבות לאבדן התמיכה הגרמית של השיניים ולבסוף השיניים נופלות לבד או נעקרות. הטיפול הקונבנציונלי הבסיסי כולל מספר מפגשים של ניקוי עמוק מתחת לחניכיים בהרדמה מקומית (הקצעת שורשים). הרבה פעמים משתמשים באנטיביוטיקה או חומרים אנטיספטיים שמוחדרים לתוך כיסי החניכיים כדי לעצור את הזיהום. הטיפול בלייזר בהשוואה לטיפול הקונבנציונלי עוזר מאוד לסלק חיידקים בשילוב של אורכי הגל השונים. בתחילת הטיפול משתמשים בלייזר הדיודה ומבצעים חיטוי בלייזר ללא מגע כלל. החיידקים המכילים פיגמנט (מלנין) עוברים אידוי באמצעות הדיודה.

בהמשך המטופל עובר תהליך רגיל של הקצעת שורשים ורישום כיסי החניכיים. לאחר ההקצעה אני משלב את לייזר הארביום כאשר הקצה הפעיל של המכשיר מוכנס לתוך כיסי החניכיים ומחטא אותם. כמו כן במקרים של כיסים עמוקים במיוחד משתמשים בלייזר הארביום בטיפול שנקרא דה-אפיתליזציה. הרעיון הוא שהריפוי לאחר טיפול חניכיים בהקצעת שורשים הוא ריפוי שבא מתאי האפיתל (השכבה החיצונית של החניכיים). אנו מעוניינים בריפוי טוב יותר שמגיע מרקמות העצם ורקמת החיבור. הרקמות הללו מתרפאות הרבה יותר לאט מאשר האפיתל. לכן, בכיסים עמוקים מסירים את שכבת האפיתל החיצונית בכיסים, ונותנים לריפוי הרצוי להתרחש. האפיתל חוזר לקדמותו במלואו לאחר מספר ימים והתוצאות של הריפוי הרבה יותר טובות. אנו משלבים גם לקיחת דגימות מכיסי חניכיים עמוקים ושולחים את הדגימות למעבדה מיקרוביולוגית. לאחר מספר ימים מקבלים תוצאות של הרכב החיידקים הפריו-פתוגנים (חיידקים שגורמים למחלת החניכיים). לאחר החלמה מהקצעת השורשים והטיפול בלייזר חוזרים שוב על לקיחת הדגימות מאותם כיסים ובודקים מה השתנה בהרכב החיידקים בכיס. אנו מגיעים לתוצאות מצויינות לא רק בעומק הכיסים שמצטמצם באופן משמעותי, אלא גם בהרכב החיידקים. אנו רואים שהרכב החיידקים משתנה לחיידקים שאינם נחשבים פתוגנים (מזיקים) והאתגר היום הוא לשמר את התוצאות לאורך זמן. בשלב זה יש צורך לחזור על הטיפול אחת לכמה חודשים, תלוי במקרה.

 

טיפול שורש שנעזר בלייזר

אנו מתמודדים עם חיידקים שחודרים למערכת התעלות של השורש ומתמקמים באזורים שונים שקשה מאוד להגיע אליהם ולחטא אותם. טיפול שורש קונבנציונלי לא תמיד מצליח להסיר מאה אחוז מהחיידקים כיון שאלה נודדים לאזורים שהכלים שלנו לא מצליחים להגיע אליהם והשטיפות הכימיות בהן אנו משתמשים לא מצליחות להגיע לעומק מספק. הישארותם של חיידקים גוררת לזיהום שנותר בתעלות השורש או בקצה השורש וזה גורם לכאבים ודלקת, וכך יש לעתים לחדש טיפולי שורש או לעקור את השן. הטיפול בשני אורכי הגל שהזכרתי, ארביום ודיודה, מאפשר להגיע לחיטוי אידאלי של תעלות שורש מזוהמות. הארביום משחרר אנרגיה שגורמת להיווצרות גל הדף בתוך נוזל שאנו מכניסים לתוך תעלות השורש, הנוזל מצליח להידחף עמוק הרבה יותר לאזורים שונים ומסיר שכבה שאוטמת את התעלה המרכזית עקב פעולת החיכוך של המכשירים שמוחדרים לתעלה והיווצרות ‘בוץ’ שלמעשה מדפן את התעלה ומאפשר לחיידקים להמשיך ולהתקיים בעומק השן. פעולה הלייזר מסירה את שכבת ה’בוץ’ וחושפת את החיידקים לשטיפות שקוטלות אותם. הלייזר השני, לייזר הדיודה, מוחדר לתעלה כשהיא יבשה ועובד על המלנין שנמצא בחיידקים. האנרגיה של הלייזר מחפשת להיקלט בתוך המלנין ואז מאדה את החיידקים. פעולה יעילה מאוד שמסירה 99% מהחיידקים. שילוב שני אורכי הגל תורם ליעילות גבוהה מאוד בחיטוי תעלות השורש. הרבה פעמים שיניים שניסו לטפל בהן והטיפול נכשל, ולמעשה הוחלט לוותר על השן, ניתן להציל באמצעות החיטוי בלייזר.

 

טיפולים אסתטיים בחניכיים

הלייזר מאפשר להסיר לחלוטין פיגמנטציה שחורה (צבע שחור) מהחניכיים. צביעה כזאת מופיעה הרבה פעמים על רקע מוצא ומפריעה אסתטית לחלק מהאנשים. הטיפול בלייזר הארביום מאפשר סילוק כל הצביעה השחורה וריפוי מהיר מהטיפול. הלייזר מאדה את השכבה העליונה בתאי האפיתל בחניכיים, שבתוכם מתרכז המלנין שגורם לצביעה. ניתן להשתמש בשני הלייזרים גם בניתוחי חניכיים למטרות השוואת קו החיוך כאשר קו החניכיים אינו אחיד ויוצר הפרעה אסתטית בחיוך. הטיפול קל וקצר, ללא צורך בהרבה אלחוש, והתוצאות מאוד מרשימות ומתקבלות מהר מאד.

 

הבהרת שיניים

תהליך הבהרת שיניים מוכר היטב ברפואת השיניים ואנו מבצעים אותו כבר שנים רבות. בטיפול זה מניחים חומר הבהרה על השיניים ומקבלים תוצאות של גוון אחד או שניים בהירים יותר לאחר סיום הליך ההבהרה. יש הבהרת שיניים ביתית באמצעות סדים להבהרה, החומר הפעיל נקרא קרבמיד פראוקסיד, והוא חומר מוצא למי חמצן. החומר מונח על השיניים במשך שעות ומתפרק לאיטו בעזרת חום הגוף. תהליך כזה אורך בממוצע שבועיים – שלושה לכל לסת. הבהרת שיניים במרפאה מתבצעת לאחר בידוד החניכיים והשפתיים בחומר שמגן עליהן מפני כוויות. המטופל עובר קודם כל הסרת אבנית וניקוי הכתמים החיצוניים מהשיניים. בתהליך ההבהרה במרפאה משתמשים בחומר הבהרה פעיל שמכיל מי חמצן בצורת ג’ל. הטיפול בלייזר מאיץ מאוד את התהליך ומקבלים תוצאות מרשימות מהירות מאוד. מבחינה בטיחותית, ככל שנקצר את התהליך יש פחות סיכוי לקבל כוויות מחומרי ההבהרה, כך שהבהרה באמצעות לייזר במרפאה גם מקצרת את התהליך וגם נותנת שולי בטחון רחבים יותר.

 

טיפול באפטה

אפטה הוא כיב שמופיע ברקמות הרכות בפה, לדוגמה על הלשון, השפה, בחלק הפנימי של הלחי וכדומה. גודלו יכול להשתנות מ 1-2 מ”מ ועד אפטות גדולות של ס”מ קוטר. הנגע עגלגל או אליפטי, מרכזו שקוע וצהבהב והוא מוקף ברקמה אדמדמה, כהה יותר מהסביבה. אפטה גורמת לכאבים וסבל למטופל, מפריעה לאכול ולשתות, במיוחד מזון חריף וחמוץ. לרוב אפטה עוברת לבד תוך שבועיים. יש תכשירים רבים שנועדו לטפל באפטה, לא כולם עוזרים באותה מידה, ורובם מקלים על הסבל במידה מסויימת אבל לא גורמים לריפוי מלא של הכיב. ניתן לטפל באפטות בצורה יעילה מאוד באמצעות לייזר דיודה. הטיפול נעשה ללא מגע באפטה, במרחק של כ-2 מ”מ מהמקום. הטיפול קצר ונמשך לרוב כ 90 שניות בלבד. התחושה לאחר הטיפול היא שהאפטה לא מכאיבה יותר, או שהכאב נחלש מאוד. נראה שהטיפול מקצר גם את תקופת ההחלמה והכיב מחלים מהר יותר.

 

טיפול בהרפס

הרפס הוא כינוי למשפחה של וירוסים. הרבה אנשים סובלים מהרפס בשפתיים. מופיע נגע כואב שמפריע מאוד מבחינה אסתטית, שבתוך כמה ימים מקבל כיסוי של גלד, שלבסוף מתקלף וחולף. הוירוס חי על עצב, בצומת עצבי שמכונה גנגליון, והוא נשאר רדום במשך תקופות ממושכות, עד להתפרצות שמתרחשת אחת לכמה זמן, לרוב יש קשר לירידה בתנגודת החיסונית. עם התפרצותו הוירוס ‘מטייל’ לאורך סיב העצב עד קצה העצב שנמצא בשפה. הנגע מופיע לרוב באותו מקום ולעתים קרובות ניתן לחוש תחושה של דגדוג שמקדימה להתפרצות הנגע על השפה. ישנה אפשרות לטפל בהרפס באמצעות משחה כדוגמת ‘זובירקס’, יש למרוח את המשחה מיד עם הופעת תחושת הדגדוג ועד 48 שעות מאז הופעתו עדיין יש יעילות במשחה. הרבה פעמים המטופל לא שם לב או שלא מרח את המשחה מסיבה זו או אחרת והנגע התפרץ. בשלב זה ניתן לטפל באופן יעיל מאוד בלייזר דיודה. הטיפול דומה לזה שתיארתי באפטה. טיפול ללא מגע, במרחק כ 2 מ”מ מהנגע, נמשך כ 90 שניות, ומשפר בצורה דרמטית את התחושה ומקצר זמן החלמה.

 

טיפולי שיניים בלייזר – טיפול בשיניים רגישות

הרבה מאוד אנשים סובלים משיניים רגישות, יש לכך מספר סיבות אפשריות, וכמובן חשוב להיבדק אצל רופא השיניים, כי יש אפשרות שהסיבה היא עששת (‘חור’ בשן). בהרבה מקרים, הסיבה לרגישות היא חשיפה של הדנטין (השכבה האמצעית של השן שנמצאת מתחת לאמאייל ומעל מוך השן). הדנטין נחשף בגלל נסיגת קו החניכיים, בגלל שתיית משקאות חומציים ומוגזים, ועוד ועוד. הדנטין מכיל צינוריות מיקרוסקופיות (הטובולי של הדנטין) שמעבירות תחושת קור וחום פנימה, למוך השן (לעצב). ישנן משחות שיניים ושטיפות פה לשיניים רגישות שיכולות לעזור בכך, וגם תכשירים שונים למריחה במרפאה. אפשרות אחרת לעזור היא באמצעות טיפול בלייזר דיודה. הטיפול אפקטיבי ועובד כמו קסם: פגישה קצרה, לפעמים מספיק חצי דקה, והכאב חולף! הטיפול מהיר, ללא כל מגע בשן, לא גורם כל נזק. בהשוואה לשיטות אחרות היעילות שלו מאוד גבוהה.

 

טיפולי שיניים בלייזר – טיפול בכאב מפרק הלסת

מפרק הלסת נקרא temporo-mandibular joint או בקיצור TMJ. כאב במפרק נפוץ מאוד ויכול להתרחש עקב סיבות שונות, ביניהן חבלה, הידוק שיניים, שחיקת שיניים, ליקוי סגר משמעותי ועוד. ישנן שיטות טיפול שונות בכאב זה. הטיפול בלייזר במפרק עוזר מאוד. יש צורך בדרך כלל במספר מפגשים באורך של כעשרים דקות בכל מפגש. ישנה ידית מיוחדת ללייזר שמונחת בסמוך למפרק הלסת, המכשיר נוגע בעור החיצוני ומזיזים אותו לאט . לעתים יש תחושה של מעט חום מקומי. לרוב, כבר אחרי הטיפול הראשון יש שיפור בתחושה, לאחר מספר מפגשים שיפור משמעותי ולרוב אין צורך מעבר ל 3 מפגשים והכאב במפרק חולף.

 

טיפולי שיניים בלייזר – טיפול בכאב לאחר טיפול שיניים כגון טיפול כירורגי

הרבה טיפולים שאנו מבצעים מלווים בכאב, במיוחד לאחר ניתוחים בפה, כגון עקירות כירורגיות, ניתוחי חניכיים, הרמת סינוס וכדומה. יש אפשרות לטפל בלייזר בכאב לאחר ניתוח או כאב פנים ולסתות (גם כאב לא לאחר ניתוח). הטיפול מאוד עוזר, מביא את המטופל לתחושה שהכאב חלף ומסייע לקיצור זמן ההחלמה. אחד העקרונות בטיפול בלייזר הוא הפעולה של לייזר בעוצמה נמוכה על הרקמות. זה נקרא low level laser therapy ובקצרה, גורם להפרשת חומרים בגוף שמזרזים את ההחלמה ומגייסים תאים שמשתתפים במנגנון הריפוי. יש יצירה של כלי דם חדשים שאנו זקוקים להם כדי להביא חמצן לרקמה הפגועה ולחדש אותה, מגיעים תאים שבונים את הרקמות, ויש עלייה גבוהה מאוד ביצור האנרגיה בתאים. כל זה מתרחש עקב פעולת הלייזר בעוצמה נמוכה על הרקמה. נתונים אלו נבדקו ותוארו במספר רב של מחקרים מדעיים והיום זה נושא ‘חם’ מאוד בספרות המדעית, כאשר בודקים עוד ועוד יישומים שניתן לבצע בעזרת הפלא הזה, שאנו קוראים לו ‘פוטו תרפיה’, ריפוי באמצעות אור.

מהי חומצה היאלורונית חומצה היאלורונית מצויה בגופנו באופן טבעי במפרקים, בעיניים ובעור. המולקולה שלה סופחת אליה מים וכך המראה של העור שלנו נראה צעיר ורענן. עם השנים כמות החומצה ההיאלורונית בגוף פוחת בהדרגה. בנוסף, העור מידלדל מסיבות נוספות, כמו מיעוט קולגן ואלסטין, שבגיל צעיר נותנים נפח ומלאות לעור. המימיקה, תנועות הפנים שאנו עושים באופן טבעי ביום יום, כמו חיוך, תנועות עם הגבות וכדומה, גורמים לעור להימתח ולהתכווץ לסירוגין. נוצר קפל בעור, שנמתח מחדש ונעלם. עם הזמן, העור נשבר באזור הקפל ונוצר קמט. דוגמה לקמט נפוץ – בין האף לזוויות הפה נוצר באנשים רבים הקמט המכונה נזולביאלי.

 

ממה מופקת חומצה היאלורונית

החומצה ההיאלורונית מופקת באמצעות תהליך פרמנטציה בקטריאלית במעבדה ומתקבל חומר נקי שהסיכון לפתח כנגדו תגובה דלקתית או חיסונית נמוך מאוד. החומר המופק עובר קשרי צילוב במעבדה שגורמים לו לרמות סמיכות שונות. אזורים שונים בפנים זקוקים להזרקות ברמות סמיכות שונות.

לדוגמה, עצמות הלחיים זקוקות לחומר סמיך במיוחד, לעומת זאת השפתיים זקוקות לרוב לרמת סמיכות בינונית, הקמט הנזולביאלי זקוק לרמת סמיכות גבוהה, וכדומה.

החומצה ההיאלורונית מאפשרת לרופא המזריק לבצע טיפול אסתטי להחזרת הנפחים החסרים ולפיסול הפנים. טכניקות ההזרקה כוללות מחטים וקנולות, ומאפשרות לרופא להעביר את החומר לאזורים הנדרשים תוך פחות סיכון של סטרוקטורות אנטומיות בעייתיות, כגון עצבים וכלי דם. ישנן מספר טכניקות הזרקה, לדוגמה נפוצה הטכניקה של החדרת המחט בזווית של כ 30 מעלות מתחת לעור ויצירת ‘תעלה’. כשהמחט יוצאת לאט, הרופא מזריק את החומר שממלא את ה’תעלה’ שיצר. אפשר לבצע צורת ‘מניפה’ כאשר יש נקודת חדירה אחת וממנה המחט הולכת לצדדים, אפשר ליצור מעין רשת להזרקות עמוקות ושטח נרחב, ועוד.

החומצה ההיאלורונית נספגת לחלוטין מהגוף על ידי אנזים שנקרא היאלורונידאז. האנזים קיים בגוף ומתחיל לפרק את החומר מיד לאחר ההזרקה. הרבה אנשים מתעניינים לדעת כמה זמן תחזיק ההזרקה. ובכן, החומר נספג לחלוטין עם הזמן, ותקופת הזמן שהחומר ממשיך להיראות בפנים תלויה בסמיכות החומר, בחומרת הקמט, במיקום הקמט בפנים ועוד. טיפול בעצמות הלחיים מחזיק לרוב כשנה או קרוב לכך, בעוד טיפול בקמטי הבעה כמו נזולביאל או מילוי שפתיים מחזיקים הרבה פחות, כ- 3-6 חודשים בלבד. קשה להתחייב מראש כמה זמן הטיפול ממשיך להיראות. יש הרבה מקרים שמקובל לשלב טיפול בחומצה היאלורונית עם טיפול בבוטוקס. הבוטוקס משתק את שרירי ההבעה ולא ממלא קמטים. השילוב בין השיתוק והרגעת השריר לבין מילוי הקמט נותן תוצאות מיטביות.

 

תופעות לוואי

אחרי טיפול בחומצה היאלורונית יש מקרים של תופעות לוואי. חלק מהמטופלים סובלים משטפי דם בעור. זה קורה יותר באנשים שנוטלים נוגדי קרישה למיניהם אבל יכול לקרות לכולם. מומלץ לדעת מראש ולהכין בבית מייק אפ שיטשטש את שטף הדם, במידה ויופיע. תופעת לוואי אחרת היא אדמומיות במקום ההזרקה. זה לרוב חולף מהר תוך מספר שעות. אם נוצר גוש בולט שהמטופל מבקש להסירו, אפשר להזריק חומר שעוזר בפירוק מהיר יותר של החומצה ההיאלורונית וכך הבעיה נעלמת. בשנים האחרונות אנו משתמשים בחומצה היאלורונית גם בטיפולי שיניים מסויימים, כגון טיפול חניכיים כאשר רוצים להוסיף מעט נפח באזורים אסתטיים. החומצה ההיאלורונית משמשת אותנו גם בתכשירים לטיפול בכיסי חניכיים, היות והחומצה משמשת בתהליך הריפוי של דלקות.

הסרת כתמי פיגמנטציה – אחת הבעיות האסתטיות שמציקות מאוד לחלק מהמטופלים היא פיגמנטציה כהה בחניכיים. תופעה זו מוכרת היטב ומתרחשת לרוב על רקע מוצא אתני. מקור הצביעה הכהה במלנין, פיגמנט שנותן לעור ולחניכיים את צבעם. יש ריכוז גבוה של מלנין בשכבות העמוקות של האפיתל. האפיתל הוא השכבה החיצונית של העור והחניכיים. המראה הכללי הוא של חניכיים כהים, לעתים שחורים, ויש אנשים שהמראה מטריד אותם מאוד.

 

הסרת כתמי פיגמנטציה נעשית באמצעות מכשיר הלייזר שמסוגל לאדות רקמה ולמעשה מסיר שכבה עדינה חיצונית שמתחדשת אחרי תקופה קצרה. החניכיים מעט רגישות לאחר הטיפול בימים הראשונים ויש להימנע ממזון חריף שעלול לגרות את האזור. מספר ימים לאחר הטיפול האפיתל מתחלף והמראה החדש ורוד ויפה. זהו אחד הטיפולים המרשימים ביותר ברפואת השיניים! הטיפול נעשה באלחוש מקומי כדי למנוע כאב מהמטופל בזמן העבודה.

 

הסרת כתמי פיגמנטציה – היתרונות בטיפול בלייזר:

• חיטוי מלא של האזור המטופל במהלך העבודה
• החלמה מהירה
• כמעט ואין כל דימום
• דיוק רב מאוד בעבודה
• פרוצדורה קלה למטופל

השאלה שחוזרת ונשאלת פעמים רבות- האם הצביעה חוזרת? לפי הספרות המקצועית הצביעה חוזרת חלקית אחרי תקופה מסוימת, לפחות שנה, ולרוב אחרי 3-4 שנים. ניתן לחזור על הטיפול כאשר הצביעה חוזרת.

תהליך הבהרת השיניים תהליך הבהרת השיניים או בשם העממי ‘הלבנת שיניים’ מוכר היטב

ברפואת השיניים כבר מאות שנים. כדי להבין את תהליך ההבהרה יש להבין את מקור הצבע של השיניים. השן בנויה משלוש שכבות: אמאייל, דנטין ומוך. האמאייל הוא השכבה החיצונית ובה האור פוגע ראשון כשהוא חודר לשן. האמאייל שקוף למחצה, בדומה לזכוכית חלבית, ומעביר חלקית את האור דרכו. עם השנים האמאייל נשחק ונפגם והשכבה הזאת קטנה עם הזמן. הפגמים באמאייל נצבעים יותר בקלות מפיגמנטים שמקורם במזון או מסיגריות, למשל. לעתים יש צביעה של האמאייל עצמו, למשל בדמות “עננים” לבנים. זה קורה הרבה פעמים עקב עודף פלואוריד ששוקע בשיניים וצובע את האמאייל. לעתים יש הכתמה של האמאייל בצבע חום או צהבהב. יכול לקרות למשל עקב מינון גבוה במיוחד של פלואוריד שגרם להכתמה קשה. יש גם מקרים של צביעה רוחבית בפסים בצבעים שונים, יכול לקרות עקב נטילת אנטיביוטיקה מסוג מסוים (טטרציקלין) לפני גיל שמונה. היום יש מודעות לכך והרופאים לא רושמים את האנטיביוטיקה הזאת בגילאים צעירים, בעבר זה היה מקובל יותר.

השכבה האמצעית היא הדנטין שצבעו צהוב עד חום. עם השנים הדנטין נבנה כלפי פנים, על חשבון מוך השן שנמצא פנימה יותר, והצבע הופך כהה יותר ויותר עם השנים. כאשר אנו מסתכלים על שיניים של ילד או נער לעומת מבוגר יש לרוב הבדל בצבע השיניים, ככל שמתבגרים צבע השיניים הופך כהה יותר, עקב בנייה כלפי פנים של דנטין וקבלת מראה כהה יותר כי השכבה עבה יותר. כמו כן האמאייל נשחק ויש גם פיגמנטים חיצוניים שמתקבעים על האמאייל.

 

חבלות בשיניים

במקרים של חבלות בשיניים, שן קדמית עשויה להיראות אפרפרה או צהבהבה יותר משיניים סמוכות. חבלה שגרמה לניתוק ההזנה של השן (קצה השורש מוזן ע”י כלי דם) גורמת לכך שבתוך השן יש שטף דם. כמו שבעור החיצוני שטף דם מחליף צבעים, גם בשן יש יציאה של המוגלובין מהכדוריות האדומות והן נצבעות בצבע אפרפר. שן כזאת אינה ויטלית (חיה) וזקוקה לטיפול שורש. מבחינה אסתטית יש לבצע אחרי טיפול השורש הבהרה שמתאימה לסוג זה של חבלה, נקרא גם הבהרה לא ויטלית או walking bleach. במקרה שהשן צהבהבה יותר מהשיניים הסמוכות מקור ההכתמה לרוב בחבלה ישנה שגרמה לבנייה פנימה של דנטין על חשבון מוך השן, הצבע הצהוב מקורו בשכבה עבה של דנטין.

 

אבחון מקור הצביעה – הבהרת שיניים

כשאנו מעוניינים לבצע הבהרת שיניים יש לאבחן את מקור הצביעה. האם זו צביעה פנימית או חיצונית? האם נגרמה עקב חבלה? האם יש צורך בטיפול שורש? האם בעקבות מתן אנטיביוטיקה? אחרי האבחנה מגיעים לטיפול עצמו. בהנחה שמדובר בהבהרה ‘רגילה’, כלומר של שיניים שלא עברו חבלות, יש לרשום את הצבע ההתחלתי. אנו משווים את צבע השיניים למפתח צבעים ובוחרים בצבע הקרוב ביותר. מתעדים את הצבע בצילום. השיניים עוברות ניקוי וסילוק ההכתמה החיצונית. מבודדים את השפתיים, הלחיים והחניכיים באמצעות צמר גפן, מכשירים שמזיזים את השפתיים וחומר נוזלי שמוקשה באור ששומר על החניכיים. הסיבה להגנות הללו היא שחומר ההבהרה תוקף את הרקמות הרכות ועשוי לגרום לכוויות, על כן יש לשמור היטב עליהן. לאחר בידוד הולם מניחים את חומר ההבהרה על השיניים. ההרכב הכימי כולל מי חמצן בריכוז גבוה שאותו מערבבים עם אבקה שגורמת לו להיות במרקם קצפי שניתן להניח על השיניים בלי שיזרום ויירד מהשיניים. משתמשים בלייזר או במנורה ייעודית לזרז את תהליך ההבהרה. למעשה, כל שיטות ההבהרה המקובלות היום נועדו לזרז את התהליך. מי החמצן מתפרקים, החומר הפעיל חודר לאמאייל ומשנה את צבעו הכהה של הדנטין לצבע בהיר יותר. בעקרון, ככל שהגוון ההתחלתי כהה יותר, כך התוצאה יותר ניכרת לעין. יש מקרים שבהם קשה לבצע את ההבהרה ויש לחזור מספר פעמים על הטיפול, במקרים אחרים הטיפול מסתיים בפגישה אחת. במקרים שבהם הצביעה היא באמאייל בלבד, השיטה המתאימה שונה, נקרא microabrasion. מניחים חומר הבהרה מיוחד על השן ומלטשים בגומיית ליטוש, החומר מסיר מיקרונים של השכבה החיצונית באמאייל וההכתמה יורדת.כמובן שיש לבצע אבחנה נכונה כדי להתאים למטופל את שיטת ההבהרה המתאימה.

הרמת סינוס הוא כינוי לניתוח שמטרתו הוספת עצם באזור הלסת העליונה האחורית כדי לאפשר התקנת שתלים. הסינוס הוא חלל שנמצא בעצמות הגולגולת מעל שורשי השיניים האחוריות העליונות, מטרתו היא לסנן את האוויר שנכנס מהאף מפני מזהמים שונים, לחמם את האוויר ולהקטין את משקלן של עצמות הגולגולת. לאחר עקירות שיניים אחוריות חלל זה עובר התרחבות ומחליף את העצם התומכת בשיניים. בחלק לא מבוטל מהאנשים שזקוקים להשתלת שיניים אנו נתקלים במצב שהסינוס קרוב לפני השטח ואז יש צורך בניתוח הרמת סינוס לפני התקנת שתלים.

 

הרמת סינוס פתוחה

הרמת סינוס פתוחה מבוצעת במקרים של חסר עצם קיצוני. טכניקת הניתוח היא פתיחת חלון צדדי והרמה עדינה של הממברנה הדקה (קרום דק שמזכיר את הקרום הפנימי שבתוך ביצה) תוך השתדלות מרבית לא לקרוע את הרירית הזאת, הכנסת תחליף עצם גרגרי מעל רצפת הסינוס ומתחת לרירית, ולבסוף תפירת הרקמה הרכה מעל החלון שפתחנו. פרוצדורה זו בעלת סיכונים מסוימים למטופל, דורשת זמן החלמה לא קצר ואם הכל עובר בשלום הפרוצדורה דורשת המתנה ארוכה מאוד של 6-9 חודשים בד”כ עד שניתן לבצע שתלים. לאחר התקנת השתלים שוב יש להמתין כחצי שנה. כלומר, ניתוח לא פשוט והמתנה ארוכה מאוד עד השיקום הסופי.

 

הרמת סינוס סגורה

נעשית במקרים של חסר עצם חלקי כך שקיימת עדיין לפחות 5-6 מ”מ של עצם הלסת בממד הגובה עד רצפת הסינוס. מבצעים חדירה מכיוון הפה בקידוח קונבנציונלי להתקנת שתל, מגיעים עד הרירית, ואז ממלאים את הקדח בתחליף עצם שנדחק בין השתל לבין הסינוס. בהרמת סינוס סגורה השתל מוחדר יחד עם הרמת הסינוס וזה מקצר מאוד את זמן ההמתנה, הפרוצדורה קלה יותר למטופל ויש פחות חשש לקרע ברירית ולסיבוכים.

 

הרמת סינוס בשיטה זעיר פולשנית

היום המגמה ברפואה היא לבצע טיפולים כירורגים בשיטה זעיר פולשנית, כדי להפחית למינימום את הסיכונים למטופל. ניתן להרים את הסינוס בשיטות שונות, ביניהם שיטת I RAISE שיטה שבה מחדירים שתל באופן חלקי עד רצפת הסינוס ואז מחברים לו מחבר שמזרים מי מלח דרך חלל פנימי שמובנה בשתל. המים עולים עד הרצפה ומנתקים את הרירית בלי לקרוע אותה בכוח הידראולי. לאחר ששואבים את המים מזרימים תחליף עצם דרך השתל ובצילום רואים כמה מקום יש להחדיר את השתל פנימה. שיטה זו מקצרת זמנים ומשפרת מאוד את סיכויי ההצלחה.

 

שיטת osseodensification

שיטת osseodensification בהרמת סינוס מאפשרת להשתמש בעצם של המטופל עצמו לטובת הרמת סינוס קלה, השיטה משתמשת בקידוח נגד כיוון השעון, מה שגורם לעצם להידחס פנימה ולמעלה במקום לצאת החוצה בשיטה הרגילה. אנו מקבלים יציבות ראשונית גבוהה מאוד של השתלים הללו וזה מסייע מאוד לקליטתם הטובה בעצם.

מחלות עיקריות בבריאות השיניים טיפולי חניכיים – במהלך החיים יש שתי מחלות עיקריות שפוגעות לנו בבריאות השיניים. מחלת העששת גורמת רקבון השיניים ומחלת החניכיים פוגעת במנגנון התמיכה הטבעי של השיניים. בניגוד לעששת, שהרבה פעמים “מודיעה” על קיומה, עקב כאבי שיניים, מחלת החניכיים היא מחלה איטית ושקטה, שלרוב אינה כואבת, ולכן רבים מאוד אינם מודעים כלל שיש להם מחלה זו.

 

תהליך מחלת חניכיים

מחלת חניכיים מתחילה תמיד בדלקת חניכיים. כמעט לכל האוכלוסייה יש דלקת בחניכיים והסימנים לכך: החניכיים אדומים, מבריקים, מדממים יחסית בקלות בזמן צחצוח, לעתים גם באכילה. לעתים ניתן לראות אבנית בגבול בין השיניים לחניכיים.

מחלת חניכיים פוגעת באחוז לא מבוטל מבין האנשים שיש להם דלקת בחניכיים – כשליש מהאוכלוסייה, והיא מחלה שגורמת לאבדן התאחיזה הטבעית של השיניים. שורשי השיניים נמצאים בתוך עצם שנקראת עצם אלבאולרית. העצם הזאת משתנה עם השנים, ונספגת כאשר השיניים חסרות. החניכיים מצפות את העצם ועוקבות אחרי המתאר שלה. לפיכך, עקירה של שן גורמת לספיגת העצם שבעבר כיסתה את שורשי השן והחניכיים משנות את המתאר שלהן בהתאם. במצב של חסר חלקי או מלא של שיניים מתקבל מראה שונה של הלסת ומראה הפנים משתנה גם כן.

 

ממה נגרמת מחלת חניכיים

מחלת החניכיים היא מחלה שהרבה גורמים משפיעים עליה, (מחלה מולטי פקטוריאלית). בין הגורמים סיבות תורשתיות (להורים הייתה מחלת חניכיים), סיבות תזונתיות, ההיגיינה של חלל הפה, (והאם מתקיימים ביקורים סדירים אצל רופא השיניים והשיננית), החיידקים שנמצאים בפה של המטופל, ישנן מחלות רקע שונות של מערכת החיסון שקשורות למחלת החניכיים, עישון מגביר את המחלה, סוכרת מאוד משפיעה על המחלה, ועוד.

מחלת החניכיים היא מחלה זיהומית. אנו מכירים את החיידקים העיקריים הפוגעים בחניכיים, אלה נקראים ‘חיידקים פריו-פתוגניים’.

 

כדי להבין את היווצרות המחלה והתקדמותה יש להבין את הנישה הביולוגית שבה אנו מתעסקים. סביב השורש של השן ישנה עצם אלבאולרית בעלת חיבורים לשורש באמצעות רקמת חיבור דקיקה שמכונה PDL . החניכיים שאנו רואים כשמסתכלים במראה קרוב לשיניים נקראים החניכיים החופשיים. באזור החיבור שבין גבול החניכיים עם השן יש רווח שמכנים “כיס חניכיים”. ניתן למדוד את עומקו של הכיס. כים נורמלי הוא בעומק של עד כ 3 מ”מ. בחלל זה חיים חיידקים ויש בו נוזל שנקרא נוזל החניכיים, נוזל זה הוא תסנין של כלי דם מהחניכיים ומספק מזון לחיידקים הללו. יש להבין, חיידקים תמיד יחיו שם בשיווי משקל עם הגוף שלנו. כל עוד החיידקים הללו לא גורמים לנזק והורסים את מערכת התמיכה של השורש, לא מתקיימת מחלת חניכיים, זה המצב הנורמלי.

 

ברגע ששיווי המשקל מופר ולמערכת הזאת נכנסים חיידקים שמצליחים להפר את המאזן (זה יכול לקרות בגלל בעיה במערכת החיסון, למשל) עלולה להתחיל מחלת חניכיים. החיידקים הפריו פתוגניים גורמים לספיגת העצם האלבאולרית, נדידת רקמת החיבור (ה PDL ) וכאשר מודדים את הכיס מגלים עומק משמעותי יותר ולרוב גם דימום. סימני הדימום ועומק הכיס חשובים לנו בזמן בדיקת החניכיים ואנו מתעדים אותם בגיליון מיוחד על ציר הזמן (בדיקה חוזרת כל מספר חודשים שמאפשרת השוואה חוזרת).

 

החיידקים יוצרים מארג תלת ממדי וקשרים ביניהם כאשר הם מחליפים שדרים כימיים ומקיפים את עצמם במעטה שמגן עליהם. החיידקים בעלי יכולת מופלאה של קישור זה לזה ולמשטחים שונים, ונוח להם להיקשר למשטחים מחוספסים, לכן האבנית הנוצרת מאפשרת לחיידקים כר נוח לקישור לשיניים וקשה מאוד להסירם בצורה מלאה. החיידקים גם בעלי יכולת חלוקה מהירה מאוד וחלקם בעלי יכולת ניידות בתוך כיסי החניכיים, תכונות אלו מאפשרות להם כושר הישרדות מרשים וגם לאחר פעולה של ניקוי, אוכלוסיית החיידקים הפתוגנים מתאוששת וחוזרת לבסוף לקדמותה.

 

טיפול במחלת חניכיים

היות ומחלת החניכיים היא מחלה כרונית, שפוגעת במטופל לאט יחסית, ונמשכת במשך עשורים, הטיפול במחלה צריך להיות מותאם -זה לא ‘זבנג וגמרנו’. אנטיביוטיקה חד פעמית תעזור לתקופה קצרה. החיידקים יחזרו. לפיכך, רק במקרים מאוד מסויימים אנו מטפלים במחלת חניכיים באמצעות אנטיביוטיקה. הטיפול המקובל הוא ניקוי עמוק של השיניים מעל ומתחת לחניכיים. טיפול זה מבוצע לרוב במספר מפגשים, תחת אלחוש מקומי, במהלכו הרופא מסלק את האבנית, חיידקים שדבוקים לאבנית ורקמה חולה. לעתים, הרופא משתמש בתכשירים אנטיביוטיים או אנטיספטיים (קוטלי חיידקים) המוחדרים לכיסי החניכיים ופועלים בשחרור מושהה, במשך שבועות. טיפול זה הוא לא חד פעמי, כי כאמור אוכלוסיית החיידקים משתקמת בדרך כלל. יש צורך לחזור על כך אחת לכמה זמן.

 

כיצד מאבחנים מחלת חניכיים

אבחנה של מחלת החניכיים נעזרת בצילום רנטגן שמדגים לנו כמה עצם חסרה, כמו כן ניתן לקחת דגימות מיקרוביאליות מכיסי החניכיים ולבדוק את הרכב החיידקים והכמות שלהם ולנסות להשיג שיפור במדדים של עומק הכיסים והרכב החיידקים.

 

טיפול חניכיים בלייזר

שיטת טיפול חדשנית יחסית היא טיפול חניכיים בלייזר. אנו נעזרים בשני אורכי גל. בתחילת הטיפול משתמשים בלייזר דיודה, הטיפול הזה נעשה ללא מגע וללא כאב. בתוך החניכיים חיים החיידקיים הפריו פתוגניים, רובם (95% מהם) מכילים פיגמנט. לייזר הדיודה פועל על הפיגמנט. קרן הלייזר חודרת דרך החניכיים וקוטלת את החיידקים. המשך הטיפול הוא כרגיל, אלחוש מקומי והקצעת שורשים (ניקוי עמוק מתחת לקו החניכיים). לאחר הקצעת השורשים, משתמשים בלייזר אחר, מסוג ארביום. הלייזר הזה מעביר קרן לייזר בתוך כיס החניכיים וקוטל חיידקים נוספים. אנו מנסים להגיע לכיסים כמה שיותר נקיים. המחקר הקליני מראה ששילוב של שני אורכי הגל מביא תוצאות יפות מאוד מבחינת צמצום עומק הכיסים, הפחתה בדימום, והפחתה בסימני הדלקת כגון נפיחות, אודם וכאב. הדרכה נכונה לצחצוח יכולה בשלב זה להוביל לחניכיים בריאות, ללא צורך בניתוח חניכיים. אם כי, לא תמיד אפשר להבטיח הצלחה כזאת למטופלים. עדיין יש מקום לניתוחי חניכיים בחלק מהמקרים, כאשר מטרות הניתוחים הם שיפור האסתטיקה, השתלת חניכיים, בנייה מחודשת של עצם ועוד.

אני נוהג במקרים מתאימים לקחת דגימות מיקרוביאליות ולשלוח למעבדה לפני הטיפולים. לאחר סדרת מפגשים של טיפולים בהקצעת שורשים ושימוש בלייזר אני שולח דגימות חוזרות מהכיסים שהיו עמוקים בבדיקה הראשונית. התוצאות ברוב המקרים טובות מאוד, כאשר יש לנו צמצום בעומק הכיסים והפחתה במדדי הדלקת וגם שינוי בחיידקים הפריו פתוגנים. האתגר הוא לשמר את המצב הבריא לאורך זמן וזו בדיוק הסיבה שיש לבצע טיפולים חוזרים אחת לתקופה.

השתלת שיניים – השיניים שלנו עוברות במהלך החיים טיפולים שונים, כגון סתימות או טיפולי שורש, מבנים וכתרים, ולעתים מחלת חניכיים חמורה או עששת עמוקה גורמים לכך שאין ברירה ויש לבצע עקירה. עקירה של שן טוחנת, לדוגמה, גורמת לנו לחוסר במשטח לעיסה שהיינו רגילים אליו ולשינויים בסביבת העקירה: השיניים הסמוכות לשן שנעקרה זזות, השן בלסת הנגדית יוצאת (בקיעת יתר) והעצם מתחילה להיספג. החניכיים גם כן משתנות, סמוך לשן שנעקרה יש נסיגה של קו החניכיים ועם השנים הספיגה של העצם ונסיגת החניכיים מתקדמת.

אנו רוצים להחליף את השן החסרה בשן אחרת. לפעמים ניתן להשתמש בשיניים הסמוכות ולבצע כתרים מחוברים, או גשר. יש לזכור שהפגיעה בשיניים הסמוכות משמעותית, הרבה פעמים יש לבצע טיפול שורש לקראת הכנת הכתרים, וזה תהליך שפשוט חבל לבצע כשקיימת אלטרנטיבה טובה יותר.

 

שתל דנטלי

היום אנחנו יכולים להציע להחליף את השן החסרה בשתל דנטלי, שהוא גוף שמוכנס לתוך עצם הלסת ומתאחה עם העצם. לאחר שהעצם והשתל התאחו היטב אפשר להתחבר לשתל באמצעות מבנה שמוברג לתוך השתל, ובולט מעל החניכיים. המבנה הוא בסיס שעליו מייצרים במעבדה כתר. בתהליך השתלת השן אנחנו מתייחסים לשלב הכירורגי שבו מכינים את האתר להשתלה ומתקינים את השתל ולשלב שיקומי או פרותטי שבו מעבירים מידע מהפה למעבדה על אזור השתל וסביבתו ומייצרים את הכתר שעליו ניתן ללעוס כרגיל.

 

בתחילת הדרך הרופא שביצע את השתלים הראשונים, פרופסור ברנמרק, אמר שצריך להמתין בין השלבים השונים כדי שהעצם תעבור אינטגרציה עם השתל. עם הזמן, יש ניסיונות לקצר את זמני ההחלמה שברנמרק הציע ולעתים מנסים לשקם את השתלים באופן מידי לאחר הניתוח להשתלה. זה נקרא השתלה והעמסה מידית, או שתלים ביום אחד. טיפול זה בעל סיכויי הצלחה יפים בתנאי שנשמרים בו כללים מסוימים, ביניהם עומס לעיסה מינימלי על השתלים החדשים, חלוקת כוחות לעיסה, יציבות ראשונית גבוהה של השתלים, ותנאי ההשתלה עצמה. המלצה על השתלה והעמסה מידית תלויה בגורמים רבים ויש לשקול היטב האם היא מתאימה למטופל. אם נדמיין מצב של שבר בעצם ברגל, למשל, הרי הרופא יקבע את הרגל בגבס ויאסור עלינו ללכת במשך תקופה של מספר שבועות כדי שהעצם תחלים. בהשתלת שיניים יש דימיון כי אנו יוצרים פצע בעצם ועכשיו ממתינים לריפוי. לחץ יומיומי על המקום באמצעות לעיסה יפריע לתהליך ההחלמה.

 

השתלת שיניים – שיפור סיכויי הקליטה של השתלים

כדי לשפר את סיכויי הקליטה של השתלים החדשים בעצם המחלימה ישנן אפשרויות שונות. אפשר לאכול מזון רך ולהימנע מלחץ ישיר על המקום, ניתן להחליש את שרירי הלעיסה ע”י הזרקת בוטוקס, במידה ויש מספר שתלים ממליצים לבצע שיקום מוברג שמפזר את כוחות הלעיסה בצורה יותר נכונה על השתלים כאשר כל אחד תומך באחרים. חשוב לשפר את היציבות הראשונית של השתלים וזה ניתן לביצוע בשיטת osseodensification.

 

במהלך השתלת שיניים אנחנו קודחים בעצם והקידוח מבוצע בכיוון השעון, בדומה לקידוח בקיר. כחלק מהעניין שבבי העצם יוצאים מאזור הקדח- כמו שיש יציאה של חלקיקי אבק וטיח כשקודחים בקיר. ב- שיטת osseodensification הקידוח בעצם נעשה נגד כיוון השעון. שבבי העצם לא יוצאים החוצה אלא להיפך, נדחסים פנימה על ידי המקדח. כשהשתל מוחדר, מתקבלת יציבות ראשונית גבוהה ביותר שאף נשמרת במשך התקופה הסמוכה.

שיטה זו מאפשרת לנו גם קידוח בעצם מיד אחרי עקירה וקבלת שתלים יציבים, ואף הרמת סינוס בשיטה זעיר פולשנית.

ניקוי אבנית – הטיפול להסרת אבנית, שנקרא גם ניקוי אבנית, הוא טיפול השיניים הבסיסי ביותר. לפני כל טיפול אחר (אלא אם כן יש כאבים) יש להסיר קודם כל את האבנית.

 

מהי אבנית?

אבנית נוצרת משקיעה של מינרלים מהרוק ומנוזל החניכיים על שאריות המזון שנותרות דבוקות לשיניים, הפלאק. עם הזמן, הפלאק הולך ומסתייד ולבסוף הופך לחומר מסויד שצמוד לשן בחוזקה, לרוב מופיע בגבול בין השן לחניכיים והרבה פעמים מתחת לגובה החניכיים. מקומות ההיווצרות העיקריים של האבנית הם בשיניים החותכות התחתונות בצד הפנימי לכיוון הלשון ובשיניים הטוחנות העליונות בצד שפונה לכיוון הלחיים. אזורים אלה נמצאים מול בלוטות הרוק העיקריות שנמצאות מתחת ללשון ובלחיים. בפה בלוטות רוק רבות והאבנית מופיעה למעשה בכל מקום אפשרי, ואנו מוצאים אבנית גם על גבי תותבות ועל מכשירים אורתודונטים.

 

ניקוי אבנית – למה בעצם חשוב להסיר אבנית?

האבנית היא משטח מחוספס שמקל מאוד על החיידקים החיים בפה להיצמד אליה בחוזקה ולהקים מושבות. בתגובה להימצאות האבנית והחיידקים נוצרת דלקת בחניכיים. כ 90-95% מאוכלוסיית העולם סובלת מדלקת חניכיים! כמעט כולנו. דלקת חניכיים מתאפיינת באודם מקומי, נפיחות, בצקתיות של רקמת החניכיים, דימום במגע ולעתים דימום ספונטני. החניכיים הבריאים ורודים יותר, פחות נפוחים, ללא ברק, והמראה שלהם מזכיר קליפת תפוז (מרקם עם חרירים קטנים, לא חלק). בעקבות הבצקת המראה של קליפת התפוז נעלם ומקבל ברק ואודם. זה מראה דלקתי.

דלקת חניכיים היא תנאי להיווצרותה של מחלת חניכיים, שממנה סובלים כ 35% מהאוכלוסייה. לא כל מי שסובל מדלקת סובל או יסבול ממחלה בחניכיים. כדי למנוע מחלה עתידית יש להגיע באופן סדיר להסרת האבנית. הטיפול הזה מאפשר שיניים וחניכיים בריאות יותר, מפחית ריחות לא נעימים מהפה, מסלק צביעה חיצונית לא אסתטית, ומאפשר לרופא ולשיננית קשר שוטף עם המטופל. הרבה פעמים בטיפול אצל השיננית או רופא השיניים להסרת האבנית מגלים ממצאים חשובים, מעששת ועד סרטן הפה. יש חשיבות רבה בהגעה המסודרת לטיפול הזה, ובמיוחד לאיש מקצוע קבוע ומהימן שהמטופל סומך עליו המכיר את המטופל ויודע לזהות בעיות חדשות שמופיעות בפה.

 

מה עושים בטיפול?

חוץ מלהסיר את האבנית, הרופא או השיננית מבצעים בדיקה קלינית תוך כדי העבודה (הרבה פעמים מוצאים עששת ש’התחבאה’ מתחת לאבנית, לדוגמה). מקדישים מספר דקות להסבר על היגיינה אורלית, ומתאימים למטופל את העזרים המתאימים לו – מברשת לצחצוח שיניים, מברשת לשון, חוט דנטלי, קיסמים, מברשות מותאמות בין שיניות וכדומה.

לאחר הטיפול מסירים צביעה/הכתמה חיצונית באמצעות משחה ייעודית, ובהרבה מקרים ממליצים על שטיפת פה מתאימה, או כל אחד מהעזרים שיכולים להתאים למטופל. הרופא או השיננית יכול להמליץ על טיפול בפלואוריד לפי הצורך.

טיפול נוסף חדשני שמבוצע במרפאתי נקרא LASER BACTERIAL REDUCTION. במקרים שבהם המטופל סובל ממחלת חניכיים, שהיא מחלה זיהומית שנגרמת על ידי חיידקים, ניתן לבצע לפני הסרת האבנית טיפול בלייזר בכל הפה. הטיפול מבוצע ללא מגע, ללא כאב כלל. בטיפול קרן לייזר באורך גל של 980 ננומטר (לייזר דיודה) עובר בקרבת השיניים, על החניכיים. הלייזר הזה חודר עמוק לרקמות בלי לגעת כלל ברקמה, ומאדה חיידקים. החיידקים בפה מאופיינים בריכוז מלנין גבוה, והלייזר יודע לאדות את המלנין שבחיידקים וכך לקטול את החיידקים. הטיפול פשוט, כאמור אינו מכאיב כלל, ומביא לשיפור גדול בתוצאות. הוא מתאים במיוחד במקרה של מחלת חניכיים ובמקרה שהמטופל סובל מבעיה רפואית שדורשת ממנו לקחת פרוטוקול של אנטיביוטיקה מונעת לפני טיפול שיניים, כי הוא מפחית בצורה דרמטית את מספר החיידקים בפה, וכך יש פחות סיכון לבקטרמיה (נדידת חיידקים ממקור הפה בזרם הדם). במקרים מתאימים אני משלב אחרי טיפול הסרת האבנית טיפול בלייזר ארביום יאג, בכיסי חניכיים עמוקים. הטיפול המשולב מסייע להחלמת החניכיים בצורה דרמטית.

סתימות לבנות או שחזורי קומפוזיט שחזורים מחומר מרוכב – הבעיה הרפואית הנפוצה ביותר שמטופלת במרפאת השיניים היא עששת. עששת היא מחלה של שיניים שגורמת לפגיעה במבנה הגבישי של השן ובסופו של דבר נוצר ‘חור’ בשן. עששת מופיעה בכל הגילאים, כאשר יש תקופות בחיים שבהן מחלה זו תוקפת יותר במהירות והמאפיינת את קבוצת הגיל. לדוגמה, בגיל הילדות המוקדם, בשיניים נשירות (שיני חלב) יש אירועים רבים של עששת במשטחי הלעיסה ובנקודות המגע שבין השיניים. בגיל ההתבגרות מופיע גל חדש של אירועי עששת בשיניים הקבועות בדומה להופעה בשיניים הנשירות. בגיל מבוגר, בעשורים החמישי והשישי בחיים, מופיעה עששת בשורשים, היות וישנה נסיגת חניכיים והשורשים חשופים לחלל הפה, ואין להם הגנה של אמאייל – השורש לא מוקף באמאייל. הופעת העששת גורמת הפרעה תפקודית ואסתטית ובחלק גדול מהמקרים גורמת לכאב. אם הבעיה לא מטופלת בזמן העששת חודרת למוך השן (לעצב) וגורמת לזיהום של המוך וכאב שיניים חריף, שדורש טיפול שורש. חוסר טיפול יגרור בסופו של דבר לריקבון עמוק וחוסר אפשרות לשקם את השן, וידרוש עקירה.

 

הטיפול בנגעי העששת, במידה והעששת לא חדרה עדיין למוך השן וגרמה לזיהום המוך (שמצריך טיפול שורש) הוא שחזור, או בשמו הנפוץ יותר ‘סתימה לבנה’. שמות נוספים מקובלים הם שחזור קומפוזיט, שחזור מחומר מרוכב, ויש המכנים זאת ‘סתימת קולצר’.

 

בעשרות השנים האחרונות חלה התקדמות עצומה במחקר על השחזורים הלבנים והיצרנים מוציאים לשוק חומרים חדשים, טובים יותר, חזקים יותר, מותאמים לשיניים קדמיות או לשיניים אחוריות, בעלי אפקט של צבע שמחקה את השיניים הסמוכות (‘אפקט זיקית’). השחזורים הלבנים מתחברים לשיניים באמצעות חומרי קישור, בונדינג, שלמעשה מהווים חלק אינטגרלי מההתפתחות בשוק הענק של השחזורים בשיניים. גם כאן נמצא דורות חדשים ומשופרים של חומרי קישור שמשפרים את התוצאות. אם בעבר שחזורי אמלגם (סתימות כסופות) היו הסטנדרט בשיניים אחוריות, ושחזורים לבנים היו הסטנדרט בשיניים הקדמיות, היום השחזורים הלבנים נותנים מענה מלא לכל מקרה.

 

שחזורים מחומר מרוכב – יתרונות שחזורי שיניים לבנים

היתרון בשחזורים הלבנים, מלבד כמובן האסתטיקה המשופרת, הם בחומר ממנו השחזור עשוי. האמלגם הוא סגסוגת שכמחציתה עשוי מכספית, חומר שמשתדלים להימנע ממנו ככל האפשר. כאשר השחזור מונח במקומו בשן, אין שחרור כספית, אבל כאשר מניחים את השחזורים ובמיוחד כשמוציאים אותם יש שחרור כספית. רוב הכספית לא נספגת בגוף, אלא נשאבת באמצעות הסקשן, היות ויש לנו אפשרות לשחזורים יפים יותר ובטוחים יותר ההעדפה היא לוותר על שחזורי האמלגם הוותיקים ולבצע שחזורים לבנים. משרד הבריאות קבע שיש להעדיף במיוחד בנשים בהריון ובילדים צעירים טיפול באמצעות שחזורים לבנים (סתימות לבנות) על פני סתימות אמלגם.